清研智谈 | 我国基本医疗保险参保扩面提质对策建议
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会稳定的重要制度安排。经过多年的发展，我国基本形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架。截至2022年底，我国基本医疗保险参保人数为134570万人，参保率为95.3%，尚有4.7%的人口未参加基本医疗保险。党的二十大报告和《“十四五”全民医疗保障规划》均指出，要建立“覆盖全民、统筹城乡”的多层次医疗保障体系，摸清4.7%未参保人群的情况，找出未参保原因，为参保扩面提质提供有效依据，力促医疗保险制度实现可持续发展。
我国基本医疗保险制度和参保概况
我国逐步建立并完善职工基本医疗保险和居民基本医疗保险，构建起世界上最大的医疗保障网，为全体人民提供医疗保障。基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
1998年城镇职工基本医疗保险制度建立直至今天，已有25年的时间，它是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度，并且是通过法律法规强制推行的，实行社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的基本模式。
2016年，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）提出，“整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险”。此制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。采取个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。
基本医疗保险参保的重要性
1.增强抵抗疾病风险能力，防止群众因病致贫
群众一旦患上重病或意外受伤，可能会面临沉重的经济负担，甚至无法及时就医。因此，医保制度的存在，可以确保每个人在面临疾病时都能够得到及时、合理的医疗救助，避免因为经济原因而丧失生命。也可以避免群众因为高昂的医疗费用，陷入贫困。即医疗保险通过增强个人抵抗疾病风险能力，分担生病后的医疗费用负担，一定程度上防止因病致贫现象的出现。
2.缓解医疗费用压力，降低医疗费用负担
医疗保险是为了让人们在生病时不至于因为医疗费用而拖延治疗或者不敢就医，进而导致疾病恶化，甚至危及生命。医疗保险通过分摊医疗费用的方式，使得参保人员在就医时能够享受到一定的优惠，缓解了患者和家庭的经济压力，也保障了群众的基本医疗需求。
3.提升医疗服务水平，促进医学技术发展
医疗保险的实施，给医疗机构和医生提供了更多的经济保障，使得他们更加专注于医疗服务的质量和效率，提高了诊疗水平，为患者提供了更好的医疗服务。同时，医疗保险还鼓励医疗机构和医生积极参与医疗技术创新，推动医疗技术的不断发展，为大众提供更高效、更先进的诊疗手段。
4.保护群众身体健康，提升百姓的幸福感
医疗保险的实施，可以有效地保护群众的健康，降低疾病的发生率和死亡率。通过医疗保险，人们可以得到及时的诊断和治疗，避免疾病的恶化和传播，保障了人民的健康和生命安全。群众身体健康有助于提升百姓获得感和幸福感。
5.调节收入分配差别，促进社会整体公平
医疗保险是国家为人民提供的基本公共服务之一，它的实施，可以避免因为财富差距导致的医疗资源分配不均，提高了社会公平性。无论是富人还是贫困人群，只要参加了医疗保险，就能够享受到相同的医疗服务待遇，这有利于缩小社会贫富差距，促进社会和谐稳定。
我国基本医疗保险参保现状
截至2022年底，基本医疗保险参保人数134570万人。随着全国统一的医保信息平台上线，各省加大数据治理，参保人数主要由于清理重复参保比上年同期减少1727万人，同比下降1.3%，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升。其中，参加职工基本医疗保险人数36242万人，比2021年底增加811万人，同比增长2.3%。在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工26607万人，比2021年底增加500万人；退休职工9636万人，比2021年底增加312万人。参加城乡居民基本医疗保险人数98328万人，比2021年底减少2538万人，同比下降2.5%。《中国统计年鉴》的数据显示，近十年我国参保人数呈现逐年增长的趋势，但是2018年到2022年五年间，城乡居民参保人数却在逐年下降。
图 1 近十年我国基本医疗保险参保人数
注：数据来源于2013年-2022年中国统计年鉴
图 2 近五年我国城乡居民医疗保险参保人数
注：数据来源于2019年-2022年中国统计年鉴
未参保原因分析
参保意识薄弱，认为身体健康无风险
部分居民认为自己身体非常健康，短时间内也不会生病。参保意识也较为薄弱，认为自己完全不需要医疗保险带来的保障。同时，大多数人交了好几年的医保，但是也没用上，感觉钱就相当于白白浪费，所以干脆就不参保。
制度仍需完善，待遇与预期存在差距
对于城乡居民而言，其看重的是自己的钱交出去，是否享受到应有的待遇。目前而言，尽管医疗费用报销比例一直在上涨，但是有些居民认为小病用不上医保，大病又不给报销。所以就会产生待遇和预期效果的落差感，致使一部分居民放弃参保。
政策知晓度低，政策宣传力度需加大
医疗保险制度是一项惠民生的重要工程，但是该制度的推广力度仍需加大。有一部分人群对医疗保险相关内容还是比较模糊，不了解参加基本医疗保险可以享受到哪些待遇，对政策知晓度较低，就不会参保。
参保费用较高，低收入家庭负担不起
城乡居民医疗保险参保费用从2003年的新农合10元到2015年120元、2018年220元、2022年350元、2023年380元，短短20年涨了37倍，平均年增长率19.78%。参保费用逐年上升，对于普通居民尤其是农村百姓来说，1个5口之家一年参保费用就接近2000元，这相当于农民一个月的收入，缴费压力确实较大。低收入家庭微薄的收入，更是负担不起这个参保费用。
基本医疗保险参保扩面提质对策建议
树立全民参保意识
通过多种渠道宣传参保的重要性，各社区、各村张贴海报、发放医疗保险政策宣传单，为群众宣传医疗保险新政策，让医疗保险新政策惠及居民，解决居民看病难、就医难的问题。营造多方位、多层次、立体化的宣传氛围，提升群众的参保意识。
增强医疗保障待遇
为减轻参保患者就医费用负担，提高医保待遇。可以从以下几个方面着手，例如逐步调整普通门诊起付线、提升医保费用报销比例、提高年度费用支付限额。让更多的参保人能够切实享受到医疗保险带来的待遇保障，有助于增强其参保意愿。
加强医保政策宣传
宣讲医保典型案例。部分群体对起付线、封顶线和报销比例不了解，以至于就医时因未享受待遇而降低对医保制度的满意度。利用多种形式宣传医保制度对减轻高额医疗费用负担的作用。通过具体案例向群众解释医保制度运行逻辑，防止其产生不合理的预期和评价。提高老年人对医保政策的知晓度，鼓励社区对老年人进行探访，宣传医保基本知识。
加大对低收入人群医疗保障救助力度
医保部门主动担当，在确保数据安全的基础上，每月初将困难群众参保、待遇享受、个人负担情况等信息经过数据清洗去除重复并筛选后，推送给乡村振兴及民政部门，两部门各自根据工作职责对应落实相关帮扶措施，如事关低收入人群的重新认定及民政临时救助，还需加强与民政、卫生健康等部门的协作，跟踪掌握后续认定的帮扶情况，做实部门信息共享，加强部门工作协同，推动形成“全链条”帮扶机制。
撰稿 | 信路芳 清研集团社会发展研究部研究员
编辑 | 陈泽玺
图片 | 网络