清研智库 | 中国社会保障改革发展的新目标与新思维

摘要：新发展阶段社会保障的改革发展，就是要在“应对社会风险、提供基本生活保障”这一目标的基础上，扩展保障内容，提高保障水平，以与人们对“美好生活”的追求这一目标相适应，在“老有所养”的基础上实现“老有颐养”，在“病有所医”的基础上实现“病有良医”，在“弱有所扶”的基础上实现“弱有众扶”。与此同时，需要提高社会保障改革的系统集成和协同高效能力，以“参量改革”为主要路径并继续推动制度的确立和管理改革，加强社会保障改革总体设计，高度重视试点探索的改革方式。

改革开放以来，我国经济快速发展，取得了举世瞩目的历史性成就。与此同时，社会保障也在不断改革中取得了快速发展，不但建成了全民覆盖的社会保障体系，也在总体上基本实现了为人民提供基本生活保障的目标。然而，我国已进入一个新的发展阶段，新阶段的社会保障必然需要确定新的目标；为了实现这种新目标，社会保障改革发展需要新的思维。

社会保障改革发展的新目标

过去40余年我国的社会保障一直处于不断的改革与发展之中，学界对社会保障的研究也日益增多，但对于社会保障改革发展的“目标”甚少探讨。不同时期，尽管在全国性或是地区性各种相关的政策文件及规划或战略文本中，都会提到社会保障的“发展目标”，但其实多数都是某一阶段、全国或某一地区社会保障发展的“指标性目标”，或者说是要完成的“任务”。

例如，“实现某种制度的全覆盖”“提高某种社会保障项目待遇水平”“提高社会保障的公平性”“解决社会保障发展中的某个问题”，这些其实都不是社会保障改革发展要达成的目标，而只是社会保障部门在某个阶段开展工作所要完成的任务。尽管如此，并不意味着过去的社会保障改革发展没有目标。综合分析我国社会保障的相关政策文件与制度内容，可以说，长期以来，我国社会保障发展目标主要是定位于，针对养老、疾病、失业等多种社会风险，以一系列的制度与政策保障人民的基本生活。

为此，在养老保障中，主要是针对退休养老后失去收入来源从而危及基本生活的风险，以退休养老制度保障年老退休者的基本生活，即“老有所养”；

— 在医疗保障中，主要是针对人们的疾病风险，以医疗保障制度提供看病就医的费用补偿，并防止由于“因病致贫”而危及基本生活，即“病有所医”；

— 在劳动就业领域，主要针对人们失去工作机会或能力的风险，以失业保险的方式提供一定时间范围内的收入损失补偿；

— 在工伤和生育领域也是如此，分别以工伤保险与生育保险制度提供工伤与生育风险所造成的收入损失，从而保障人们在这两种“特殊情形”下的基本生活。

— 社会救助也是为因多种社会风险所造成的低于某一标准收入水平的个人与家庭提供经济援助。社会福利除了针对某种社会风险造成的损失提供经济补偿之外，还可能提供相应的服务，因此，与其他社会保障制度具有同样的目标，只是其“目标水平”相对更高。

千百年来，人类社会不懈追求的目标就是解决人的“温饱”问题。在进入现代工业化社会之前，这种温饱的追求是个人事务、家庭事务，而在进入现代工业社会以后，由于生产力和生产关系的发展，这种个人或家庭事务在某种意义上变成了一种社会事务，个人风险与家庭风险“转变”成了一种社会风险，从而产生了以社会保险为主要内容的现代社会保障制度。从世界各国的情况来看，社会保障的基本目标也都是保障人们的基本生活。只是在部分发达国家，由于具有了较高的社会生产水平，在保障基本生活的基础之上形成了一些社会福利制度，为人们提供更高水平和更宽范围的保障。反观我国，作为人均资源有限而人口又是最多的国家，“保障全体人民的基本生活”本身就是一个伟大的目标。经过不懈的努力，我国的社会保障取得了巨大的发展，在保障人们基本生活方面取得了巨大的成功，社会保障所追求的这种基本生活保障目标已在总体上基本实现。

时代在发展，社会在进步。我国从整个国家和社会层面上追求“温饱”的时期已成为过去，人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾成为社会的主要矛盾。显然，在这种大背景下，社会保障需要确定新的目标，即要实现社会保障目标的转型升级。

在追求“温饱型生活”的过去，社会保障的目标是保障人们的基本生活；在追求“美好生活”的新发展阶段，社会保障的目标是什么？这是一个需要进行深入探讨的重大课题，一时无法给出定论。但在目前这个阶段，我们认为，新发展阶段社会保障的改革发展，就是要在“应对社会风险、提供基本生活保障”这一目标的基础上，扩展保障内容，提高保障水平，以与人们对“美好生活”的追求这一目标相适应。

— 扩展保障内容，指的是不能仅仅着眼于“收入损失补偿”，而是要适应新形势，从更多的方面提供社会风险保障；

— 提高保障水平，指的是不能仅仅着眼于满足“温饱”需求，而是要提供与社会经济发展水平相适应的保障。

以养老保障为例。养老始终是人类社会要花大力气处理的重要事务，现代社会则因生活水平的提升、文明的发展和老龄化的趋势而更加重视养老保障。过去几十年间，我国以“老有所养”为目标，努力为老年人提供基本生活保障，满足其基本生理需要，使老年人所需的经济和物质条件基本得到保障。目前，我国已基本实现“老有所养”。但随着人民对美好生活的需求不断提高，“老有所养”已不能完全适应人民的需求，也不符合积极老龄化的要求。我们认为，新发展阶段需要以“老有颐养”为目标发展积极老龄化。只有以“老有颐养”为目标，才能更好地满足养老需求，适应社会主要矛盾已发生转化的老龄人口的需求。“老有颐养”的基础是养老保险，也需要有合适的养老服务，以及有老龄人口积极、适度的社会参与和老龄人口丰富愉快的精神生活。“老有颐养”的养老保障体系，需要同时满足老年人对安全、归属、尊重和自我实现等的更高级需要，并重视对老年人主体性的尊重。

以医疗保障为例。“病有所医”是对“看病难、看病贵”社会现象的回应，以人人享有基本医疗卫生服务和费用保障为出发点，解决医疗资源和医疗机构不足的问题，满足人民群众的基本医疗服务需求，同时，还要解决医疗费用负担的问题，满足人民群众的基本医疗保障需求。改革开放以来，我国的医疗卫生与医疗保障事业取得了巨大成效，总体上看，“病有所医”的目标基本实现。但在全民医保体系建成、“病有所医”的目标基本实现以后，医疗服务与保障需要从“病有所医”阶段的扩容增量向提质增效转变，以提供满足不同群体需求的优质医疗服务和保障。由此，我们认为，我国医疗保障进一步发展的方向和目标是实现“病有良医”。“病有良医”中的“病”是指广义上的“疾病”，即全生命周期内的健康维护与疾病预防、患病后的疾病治疗与疾病康复，以及年老后的康复护理与安宁疗养等；“良医”不仅是指医术精湛、医德高尚的优秀医生，更是指能够为人民群众提供满足其全生命周期的健康、医疗与康复等服务需求，令人满意并具有适宜性价比的医疗服务。由此可见，“病有良医”本质上是让患者能够以合理、可负担的经济成本获得价格与品质相当的适宜、优质的医疗和保健服务，以保持或改善自身的健康状况。

在新发展阶段，社会救助与社会福利也需要进行目标的转换和提升。过去，社会救助的目标是实现“弱有所扶”，即为低保人员、特困供养人员、重度残疾人和农村留守儿童等弱势人群在经济上提供支持，改善其医疗、就业和教育条件，保障基本生活水平。长期以来，我国政府对“弱有所扶”高度重视，不断出台相关政策，但主要还是依靠建立社会救助制度。然而，仅依赖于政府力量的社会救助缺乏持续性和稳定性。未来应该从以政府为主的“弱有所扶”走向社会广泛参与的“弱有众扶”。这种目标转变的关键是，通过建立健全政府兜底保障和社会力量帮扶有机结合的长效机制，推动救助方式从“单一”向“多元”转变，从而使弱势群体能够庇护于政府和社会各界共同支撑的保护伞下，获得稳定可靠性更强、群体覆盖面更广、保障水平更高的社会救助。

不同于社会救助主要面向一部分特殊群体提供“底线保障”，社会福利面向更广泛的社会成员，主要着眼于提升生活质量，方式也多种多样。当前，我国的社会福利发展不充分不平衡问题依然存在，且一般的社会福利制度或政策也并未真正着眼于提升生活质量，实际上更多地还是解决生活困难。为更好地适应人民对美好生活的需要，社会福利未来的发展目标应当回到提升生活质量上来，而解决生活困难的目标应当让位于社会救助与社会保险制度。只有在社会福利的目标转换实现以后，社会保障三个层次的关系才能理顺，社会保障的功能才能更有效地发挥出来，社会保障体系的价值才能更好地体现出来。

社会保障改革发展的核心理念：系统集成与协同高效

习近平总书记指出，“社会保障制度改革已进入系统集成、协同高效的阶段”。这一论断不但对社会保障的未来发展具有方向性的指示作用，也提出了新发展阶段社会保障改革发展的核心理念。改革开放以来，我国的社会保障改革是一种全方位的改革，也是一种深层次的改革。

这种“全方位”不但表现在建立或改革的制度类型和种类范围上，也表现在各类制度的全方位内容改革上，亦表现在覆盖人群的全面性上；“深层次”则表现在这种改革的深度和对社会经济影响的深刻性上。经过40余年全方位、深层次的改革，我国已经初步建成了一个具有鲜明特色的全民社会保障体系。然而，我们也必须认识到，今天的社会保障不但面临着如何满足社会经济发展和人们对美好生活的追求所形成的快速提升的需求的问题，也面临着如何积极回应快速老龄化、城乡一体化和广义上的社会经济风险因素在一定程度上加剧所形成的巨大压力的问题。在这种局面下，社会保障体系的缺陷与问题也十分明显。其中一个主要的问题就是，社会保障改革的系统性与协同性不足。这种不足在根本上制约着社会保障改革发展的进程，导致社会保障一系列问题的产生，降低了社会保障发展的质量，更使新发展阶段社会保障新的目标难以实现。

社会保障改革系统性与协同性不足主要表现在三个方面。

一是社会保障体系内部三大系统——社会保险、社会救助和社会福利之间结构上的失衡。在改革开放的初期阶段，社会保障改革的定位即“经济体制改革的配套”，如此一来，整个社会保障改革带有强烈的“实用主义”色彩，即并不完全着眼于社会保障体系的建立与完善，而是更多地着眼于经济体制改革进程中相关问题的“快速解决”，以为经济体制改革提供基础，化解阻力，解决产生的矛盾与问题。这也导致形成了以社会保险改革为绝对主体的局面。因为经济体制改革涉及的是劳动力群体，社会保障与劳动力群体相关的主要是社会保险，如失业保险、医疗保险、养老保险。今天如果进行反思，我们或许应该“认同”这样一种改革思路的必要性甚至“合理性”，但同时也要认识到这种改革的局限性，这种局限性的一个主要表现即是社会保障的“劳动保障”色彩浓厚，社会福利和社会服务发展滞后。在全面建成小康社会的今天，在老龄化程度快速提升的局面下，在低收入阶层权利、妇女儿童相关权利、人们的健康权需要得到更大程度保障的背景下，在“后全面脱贫”阶段，社会福利和社会服务的发展应当得到更大程度的重视。

二是法定保障与补充保障之间关系的失衡。法定保障是政府提供的保障，是社会保障的主体。但无论是医疗保障还是养老保障、养老服务，只有政府提供的保障和服务是远远不够的，在满足“美好生活”需求方面，补充保障和社会服务的发展显得越来越重要。长期以来，法定保障的快速发展导致了社会上的一种认知，即补充保障似乎“可有可无”，更依赖政府提供的保障。这实际上导致了社会保障与财政部门承受着过大的压力。在社会保障发展的初期，以法定保障的提供作为改革的突破口，这是一种可行的改革路径，但今天若仍然停留在这一阶段则显然是落后的，也会制约社会保障发展的水平，难以满足人们更高的需求，更会制约社会保障发展的可持续性。

三是各类社会保障制度之间、社会保障与其他制度之间协调性弱。例如，社会救助与社会保险制度之间、社会保险与社会福利制度之间，各类医疗保障制度及养老保障制度之间、医疗保障与养老保障制度之间、医疗保障与工伤保险制度之间、医疗保障与医疗卫生制度之间都存在一定程度的“割裂性”。这种割裂不但会形成诸多“空白地带”，导致一些人得不到应有的保障，或是缺少一些保障内容与项目，而且会导致“重复保障”的产生，形成对资源的浪费。此外，社会保障部门与劳动就业、财政税务、教育、收入分配部门之间协调性不足，会使得社会保障制度改革推进困难，社会保障经办管理存在多种难题，甚至造成社会保障的效应被不合适、不配套的其他政策影响，造成人民群众获得感降低。

系统集成，就是将各功能部分综合、整合成一个统一的系统；协同高效，就是相互配合实现整体增效。近年来，系统集成、协同高效逐渐成为国家治理领域的一个基本理念。系统集成、协同高效的社会保障制度改革，就是找准社会保障各个方面的职能定位，准确把握社会保障各个方面之间、社会保障领域和其他相关领域之间的联系，强化资源整合，打破信息壁垒，将社会保障制度改革的各个功能部分综合、整合成为一个统一的系统，相互协作配合，发挥整体合力。

具体来说，一方面，社会保障统筹谋划，社会保险、社会救助、社会福利等社会保障的各个方面有明确的功能定位和职责分工，协同运转高效，各方面改革形成整体合力、相得益彰，不断向实现社会保障改革的中心目标靠拢。另一方面，政府、市场、社会等各方力量得到整合，因部门、地域分割所造成的信息壁垒消失，信息在部门、地域之间顺畅流通，从而达到社会保障制度更加完善、功能更好发挥的效果。

提高社会保障改革的系统集成和协同高效能力，首先，需要具有攻坚克难的勇气。如果说过去的改革主要是新制度的建立，使得一部分人群或全部人群受益，而系统集成和协同高效式改革则主要是政策的调整，也即利益的调整，每一项改革都可能触动和影响多方面的利益，或影响相关部门的“利益”。因此，这种改革容易遇到阻力，需要有坚强的决心和勇气才能推进。而这又需要相关部门具有全局意识，在以为人们创造美好生活为共同目标的共识下协同推进改革。

其次，需要合适的体制。从“系统集成和协同高效”式改革需要更好的系统设计和总体推进的角度来看，拥有超越各部门之上的中央层级的社会保障统筹决策机构与咨询机构，能避免“部门利益”过度干扰和影响社会保障改革发展全局。理论上，“部门利益”是否存在常常是一个被讨论的话题，但实际上，即使某项政策或制度不能使得某个部门获得“私人”经济利益，但这一政策或制度的改革也有可能使得该部门失去某项权利，或是增大工作的难度。从这个意义上来说，广义上的“部门利益”是客观存在的。因此，“系统集成和协同高效”改革确实需要考虑避免“部门利益”的干扰。

最后，在实际工作中要建立一系列机制，处理好一系列关系。实际上，无论是系统集成还是协同高效，其核心都是各种关系的优化，譬如，养老与医疗关系的优化、政府财政与社会资金关系的优化、政府管理与市场机制关系的优化、医疗保障与医疗卫生关系的优化、养老保险与养老服务关系的优化、法定保障与家庭保障和商业保险关系的优化、经办服务与监督管理关系的优化等。这不但需要在理论上清晰界定相关主体的权利与义务关系，还需要在政策上明确各种主体的职责范围，更需要在制度上有合适的机制安排。

社会保障改革发展的主要路径：参量改革

质与量既是一对矛盾，也共同构成一个事物的整体。任何一种社会保障制度都是质与量的统一体。质的规定性主要体现在各种制度的模式类型、责任主体、责任分担方式、基金来源、缴费方式、待遇类型、待遇享受对象、待遇享受条件、参与方及其相互关系和管理方式与手段等诸多方面，量的规定性主要体现在缴费水平、缴费基数与比例、待遇水平、各种标准与数量目标等。

从质与量的角度来看，社会保障改革发展存在三种基本路径：一是制度体系的确立，二是参量改革，三是让这种制度得以更好实施的管理改革。从我国过去几十年社会保障改革的内容来看，主要集中在制度体系确立和管理改革两个方面。长期以来，社会保障的发展主要表现为不同地区各种制度的试点、探索与确立，也表现为不同制度下一系列政策的出台和修正。以养老保险为例，先是城镇职工基本养老保险的试点与探索，后有这一制度的全国性推广；然后是新型农村社会养老保险与城市居民养老保险制度的试点探索与全国性发展；在此过程中，关于养老保险基金征缴、待遇水平等各种政策也不断出台。迄今，以社会保险为主体、包括社救助和社会福利在内的社会保障制度体系已经初步确立。在社会保障制度体系确立的过程中，管理改革也在逐步推进，例如，基金征缴体制的改革，经办体制改革等。当然，不可避免地在社会保障制度体系确立与管理改革过程中，也会一直伴随有相关参量的调整。也就是说，三种改革路径不可能截然分开，往往是相伴随而存在。

但总体上看，参量改革还只是社会保障的配套性改革，是制度确立和管理改革过程中需要进行的调整。进入新发展阶段，我国社会保障制度将从以往长期试验性改革状态逐步进入成熟、定型的新阶段。

一方面，我们不能总是不断地建立新的制度，未来一段时期可能主要是改进和优化现有制度，而参量改革是调整社会保障相关主体权利义务的手段，从而成为优化社会保障具体制度与政策的基本方式。

另一方面，对于社会保障来说，“三分制度，七分管理”尽管只是一种来自实际部门的朴素的说法，但也说明了管理的重要性，而管理的优化也需要通过调整经办管理的标准及绩效考核的指标体系等来实现。因此，参量改革将不再仅仅是制度和管理改革的配套，更将成为促进现有制度体系不断优化和全面建成的重要手段，成为全面提升管理效率的重要着力点。社会保障的参量改革也是一个巨大的系统工程，是一个长期的过程。但其最基础的工作是筹资与保障水平的确定、调整与优化。

因为，无论哪种社会保障制度，资金的收与支依然是制度的核心。稳定的资金来源是社会保障正常运行的基础，合理的保障水平是社会保障有效运行的目标，这两者又相互关联，是一个问题的两个方面，不但直接牵涉到社会保障参与各方的权利与义务，也直接关系到社会保障的可持续发展，并在一定程度上影响着整个社会经济的发展。在筹资水平的调整方面，由于不同社会保障制度资金来源不一样，因此，具体的方式与方向可能是多种多样的，但一个总的原则应当是，需要更好地配置各方的利益分担。

以养老保险和医疗保险为例，目前来看，城镇职工基本养老保险与医疗保险的资金来源是企业与个人共同缴费，其中，企业承担了较大的责任，个人承担的责任较轻，并且，个人缴纳部分主要以个人账户的方式存在，实际上不参与基金统筹，本质上也就不具备社会保险和社会保障的性质。因而，未来的调整方向是要降低个人账户的比重，增加统筹的比重，这意味着个人缴费部分也要更多地进入统筹基金。目前，在城乡居民基本养老保险与医疗保险方面，是以政府财政的责任为主，未来也需要进行缴费结构的调整，其中主要是要加重个人的缴费比重，降低政府财政的负担比重。但由于无论是在城市还是农村，不同家庭之间收入差异大，如果要进一步加大家庭的缴费比重，必然有一部分家庭无法负担更高的缴费。因此，在调整的过程中如何平衡好不同地区、不同收入水平家庭之间的负担，也就成为了筹资参量改革的难题。在待遇水平的调整方面，总体方向应该是稳定待遇水平，但需要进行待遇结构的调整。稳定待遇水平，是考虑各方承受能力、实现社会保障可持续发展的需要；调整待遇结构，是社会保障新的发展目标的需要。当然，稳定待遇水平并不意味着待遇水平固定不变，根据社会经济的发展，待遇的绝对水平当然具有提高的空间，但相对水平需要在一定时期内保持稳定。调整待遇结构，是未来社会保障改革的主要内容之一。

以养老保障为例，在以“老有颐养”为目标的发展格局下，需要发展养老服务，包括基本养老服务，并促进高端养老服务的发展，还要发展医养结合，发展老年人健康管理。又如医疗保障，在以“病有良医”为目标的发展格局下，调整待遇结构是要将某些类型的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制；同时，基于我国快速老龄化、疾病模式发生改变的实际情况，需要强化对门诊的保障，并支持长期护理保险的发展，支持母婴健康保障和儿童健康保障，支持健康管理。在社会救助与福利待遇结构调整方面，也面临着合理调整保障重点对象人群、加快发展儿童福利与老年人福利的问题。

社会保障改革发展的基本方式：顶层设计下的试点探索

肇始于20世纪80年代的我国社会经济体制改革的基本方式是：在改革事项确定之后，安排部分地区进行试点，探索出具体的改革方案，再总结经验，适时推广。事实上，更多的时候，并没有统一确定改革事项，只是在某个或某些地方“自发”地出现了某个方面的改革，然后才会展开有组织的总结与推广，这其实也是另一种形式的试点探索。总结我国改革开放40多年来取得的成就，一条重要的经验即是“试点探索”的改革方式。习近平总书记强调，“试点是改革的重要任务，更是改革的重要方法”。试点探索对我国的改革具有重要意义。一是试点改革能解放思想，为全面改革探路。各项政策制度构成一个有机整体，任何一项改革举措都会产生系统性影响，因此，一项改革从提出到落实必须慎之又慎。然而，改革不能过分谨小慎微，裹足不前。

试点改革作为一种有效的工具方法，能帮助我们把握谨慎与果敢之间的平衡，既能探索实践、先行先试，又能使可能存在的负面影响最小化，为改革措施的全面推广探路。二是试点改革能查漏补缺，为政策的优化改进提供实践经验。一项改革举措的成败得失取决于诸多因素，政策规划得再周密严谨也无法确保万无一失。试点改革能让改革政策经过实践的考验，充分暴露潜在问题，形成可复制、可推广的做法，促进改革政策优化完善和全面展开。三是试点改革对全局改革具有示范带动作用。

试点地区不仅能成为改革举措的示范标杆，也能提供改革经验和信心，提升其他地区推进改革措施的积极性和主动性。从家庭联产承包责任制的推广到企业所有制改革，从经济特区建设到自贸区建设，试点探索这种改革方式经过历史实践的检验，得到了全面的认可与肯定。但试点探索也有其问题与弊病，因此，在改革的过程中，也一直不断地有“加强顶层设计”的呼吁。由于试点地区在经济水平、地域特色和政策环境等方面均有其独特性，因此，可能产生无法推广的“经验”和无法复制的“模式”。另外，如果总是只有试点，没有顶层设计，则会产生政策的碎片化问题，各地都可能利用试点之机形成自己的政策与制度体系，对于特定地区有效的政策与制度从全国作为一个整体的范畴来说可能是低效率的，或是不公平的。因此，有必要在试点改革中加强顶层设计，对改革举措的各方面、各层次、各要素进行统筹规划。

顶层设计的重要性主要体现在以下三个方面：第一，统筹全局，从全局的角度评估试点地区的特殊性及与其他地区的共通性，更加准确地评估改革效果。第二，洞察联系，看清各方面的关联性。第三，将试点改革的规划实施与全面改革的远景目标结合起来，做到有的放矢。

在我国进入新发展阶段之后，在各方面的制度逐步走向稳定定型的过程中，确有必要加强顶层设计，才能既规避试点改革的弊端，又发挥试点改革的优势，推进改革举措的优化完善和进一步推广。我国社会保障改革发展走的就是一条典型的“试点探索”的改革之路。无论是医疗保险制度，还是养老保险制度；无论是社会保险制度，还是社会救助，抑或是社会福利制度，多数制度都是在经过一定时间和范围的试点探索甚至是反复的试点探索之后才逐步成型确立。完全可以说，在整个社会保障改革的过程中，尽管并不缺乏某个方面的顶层设计，但顶层设计并不是改革的主要方式。然而，如前所述，我国的社会保障改革进入到了一个“系统集成，协同高效”的新阶段，到了一个更加讲求整体效率与公平公正的新阶段，这决定了，顶层设计将变得越来越重要。

对于社会保障来说，顶层设计的意义和重要性并不只是表现在如前所述的三个方面，也具体表现在能够克服制度集成与部门协同及统筹层次的提高所遇到的阻力的克服方面。无论是横向的制度集成和协同，或是纵向的统筹层次的提升，其实质都是重大利益的调整，因此，容易遇到阻力。过去的制度体系的确立，更多是“做加法”，即“增加”各方的利益，或对既有利益影响小，因此，容易得到各方的一致支持。

例如，为农村居民提供医疗保险或是养老保险，为城市低保人口提供救助，都是需要政府“下决心”即可推动的，这些制度的建立，在社会和民众层面必然得到赞同和支持。但在制度建立后，要提升筹资水平，或是降低待遇水平，亦或是提高统筹层次，缩小地区与人群差异，增强公平性，必然直接“损害”高水平地区与人群的利益，因而，难以推行。顶层设计的强制性与“行政压力”能够实现改革阻力的最小化，从而推动改革的顺利实施。必须指出的是，在各方都强调加强社会保障改革顶层设计的同时，仍然需要高度重视试点探索的改革方式。

尽管社会保障的发展到了系统集成和协同高效发展的新阶段，到了参量改革的新阶段和深化改革、克服更大阻力的新阶段，因此，更加需要顶层设计，但这丝毫不意味着不需要试点探索的改革方式了。试点探索的价值与重要性在社会保障改革的新发展阶段仍然有效，只不过，不同于过去那种带有某种盲目性的试点探索，今天的试点探索应当是顶层设计下的试点探索，即在着眼于全局的改革思路、目标与原则的指引下，在具体的方案、举措与技术路线方面需要进行试点探索。以社会保障统筹层次的提高为例，提高统筹层次，是需要坚定坚持的方向，提高统筹层次的基本原则、目标甚至进度都应当由顶层设计所决定，但具体的统筹方式与机制需要进行试点探索。

再如医疗保险的支付方式改革，无论是理论研究还是实践探索，都已证明，没有一种“完美”的支付方式，所以支付方式改革的总体方向是“综合实施多种支付方式”，这可以说是一种顶层设计；甚至可以确定实施“以按病种或病组支付为主”的综合性支付方式，但由于支付方式与医院的关联度高，与医疗服务内容和方式的关联度高，支付方式具体的制度内容十分复杂，因而，需要“因地制宜”“因事制宜”，难以全部由顶层设计来确定，而这就决定了仍然需要通过试点探索，确定适合不同地区不同情形下的“最佳”制度与制度组合。

综合上述分析，可以说，顶层设计的意义在于确定整体格局，指引发展方向，提供政治支持，或是确定制度框架；试点探索的意义在于探索改革方案，确定具体政策，提高改革效率。从这个意义上来说，顶层设计与试点探索不但不是一对矛盾，反而是互相支持，互为补充，相得益彰，因此，需要有机结合。所以，“顶层设计之下的试点探索”应当成为新发展阶段我国社会保障改革发展的基本方式。

结语：本文提出和阐释了新发展阶段我国社会保障改革发展的新目标，并从核心理念、主要路径和基本方式三个方面提出和阐释了社会保障的新思维。需要指出的是，“新”“旧”目标并不是一种对立的关系，新目标是对旧目标的继承与发展；并且，任何事务的发展都具有过程性，从“旧”到“新”的目标转换不可能一蹴而就，新目标的实现也需要以原有目标的实现为基础。因此，我们提出社会保障发展的新目标，并不意味着“提供基本生活保障”、实现“老有所养”“病有所医”“弱有所扶”等原有目标都需要被抛弃掉，而是不能只停留于对这些目标的追求，要在“老有所养”的基础上实现“老有颐养”，在“病有所医”的基础上实现“病有良医”，在“弱有所扶”的基础上实现“弱有众扶”。同时，“系统集成、协同高效”的核心理念也并不排斥某些制度的先行先试或是纵深突破；以“参量改革”为主要路径并不排斥继续开展制度的确立和管理改革，“顶层设计下的试点探索”这一基本方式也并不排斥试点探索之后再行展开顶层设计。另外，无论是从经济发展水平还是社会基本状况来看，或是从社会保障发展的基础和条件来看，我国都是一个地域差异性巨大的国家，这就决定了不可能实现完全同步和同一模式的发展。从这个意义上来说，“因地制宜”“因时制宜”的改革思路和“实践是检验真理的唯一标准”的价值判断永不过时，需要继续坚守！

来源：中国社会保障学会 （图源网络，侵删）